I. Présentation du porteur du projet Sexe : Masculin Feminin Autre(à préciser) Nom : Prénom : Date de naissance : Lieu de naissance : Ville de résidence : Adresse : Numéro de téléphone : Adresse e-mail : Niveau d'instruction Sans Primaire Collège Lycée Université Niveau d'études Sans CEPE BEPC/BET BEP BAC Licence Master Doctorat Profession actuelle : Expérience en business : Oui Non Êtes - vous ? Seul En équipe Nombre de personnes dans l’équipe : II. Identification de (s) co-demandeur (s) Co-demandeur 1 Sexe : Masculin Feminin Autre(à préciser) Nom : Prénom : Lieu de naissance : Ville de naissance : Adresse : Téléphone : Adresse e-mail : Niveau d'instruction Sans Primaire Collège Lycée Université Niveau d'études Sans CEPE BEPC/BET BEP BAC Licence Master Doctorat Autre Profession actuelle Expérience en business Quelles sont les plus grandes forces de votre équipe ? Quelle est la principale innovation au sein de votre équipe ? III. Programme d’incubation Avez-vous déjà pris part à d’autres programmes d’accompagnement ? Oui Non Si Oui, lesquels ? Comment avez-vous pris connaissance de notre programme ? Bouche à oreille Par une connaissance Par les réseaux sociaux A la radio A la télévision Site web Autres Présentation du projet Quel est le titre de votre projet ? Décrivez-nous votre projet (contexte et justification, objectifs, résultats) Localisation géographique du projet : Votre projet intervient dans quel secteur d’activité ? Agroalimentaire Agropastoral Commerce Service Technologie d’information et de communication (TIC) Economie verte Economie Bleue Santé Humanitaire Autre(à préciser) Pourquoi avez-vous choisi ce secteur d’activité ? Quel problème ou besoin votre projet vise-t-il à résoudre ? Décrivez votre produit ou service et comment il répond au problème identifié ? Degré de maturité du projet : Idée de projet En démarrage En activité En arrêt d’activité En redémarrage Depuis combien de temps êtes-vous en activité ? Moins de 1 an entre 1-3 ans entre 3-5 ans plus de 5 ans Pour toutes les modalités, transmettre les preuves matérielles de l’information Autres fichiers Quel est votre marché cible ? Connaissez-vous vos principaux concurrents ? Oui Non Si OUI, citez-les et indiquez leur part du marché, si vous la connaissez En quoi votre projet est différent des projets concurrents ? Quelles sont les principales contraintes liées à votre marché ? Quelles solutions envisagez-vous face à ces contraintes ? Décrivez en quelques lignes, quel est le caractère innovant de votre projet ? (Concept, produit, procédure, prestation…) Décrivez votre stratégie marketing Quel est le coût total de votre projet ? Quel est le montant de votre apport en fond propre ? Quel est le montant du financement que vous sollicitez ? En quoi ce financement sollicité pourrait contribuer au développement de votre projet ? Votre entreprise existe-elle formellement ? Oui Non Si Oui, quelle est sa forme juridique ? Association Coopérative Entreprise Individuelle SARL SARLU Etablissement S. A Autre(à préciser) Quelle est sa raison sociale ou Nom commercial ? Quel est son siège social ? Quel est son secteur d’activité ? Quels sont les produits ou services vendus ? Etes-vous d’accord que la fondation Telema publie des images où vous apparaissez dans le cadre de ces activités ? Oui Non Si votre candidature est sélectionnée, êtes-vous prêt à participer à notre programme d’incubation ? Oui Non J'atteste sur l'honneur que les informations contenues dans la présente demande sont exactes. Envoyer
